Cere ofertă Informații personale Nume complet Data nașterii Vârsta Gen Ocupație E-mail Număr de telefon Obiective de sănătate Care sunt obiectivele tale de sănătate? De ce sunt ele importante pentru tine? Sănătatea ta și istoric familial Informații despre sănătate Care este cel mai important lucru legat de starea ta de sănătate pe care ar trebui să-l știu? Ai vreo problemă din cele de mai jos? Dacă da, enumeră problemele. Diagnostice sau afecțiuni medicale Istoric de boli grave, spitalizări, răni sau intervenții chirurgicale Istoric familial Ce stare de sănătate are/avea Mama Tata Există ceva din copilărie legat de sănătatea ta? Anumite urmări? Există informații importante despre sănătatea familiei tale? Prezența anumitor boli, afecțiuni. Starea ta fizică Greutatea Înălțimea Somnul Câte ore dormi pe noapte? Cum ai descrie calitatea somnului tău? Cum este energia ta pe timpul zilei? 12345 fără energieenergie la maxim Simți în mod regulat durere, rigiditate sau umflături ? Dacă da, te rog să-mi descrii mai jos Ai vreuna din condițiile de mai jos? (Bifează tot ceea ce ți se potrivește) Sănătatea metabolică Dezechilibre ale zahărului din sângeTensiune arterială crescutăColesterol crescutTrigliceride crescute Altele Sănătatea digestivă BalonareGreațăConstipațieDureri de stomacDiareeGaze Altele Câte scaune ai pe zi? Sănătate reproductivă InfertilitateCicluri menstruale neregulateDureri pe menstrăLibido scăzut Altele Sănătate hormonală Probleme cu tiroidaExpunere la produse toxice Semne sau simptome de dezechilibru hormonal (enumeră care) Sănătate imunitară Afecțiuni autoimuneNivel scăzut de vitamina DBoli sau infecții frecvente Alergii și intoleranțe (enumeră care) Altele Sănătatea creierului Ceață cerebralăDificultate de concentrareUitare Altele Informații despre nutriție Cu ce fel de mâncare ai crescut? Cum ai descrie relația cu mâncarea (în trecut)? Îți vin în minte amintiri specifice despre mâncare sau cu mâncare? Descrie ce relația ai cu mâncarea acum Te regăsești în provocările de mai jos? Provocări legate de pregătirea meselorDificultăți la mestecat sau înghițireApetit scăzut Folosești în mod frecvent următoarele AlcoolȚigări Alte substanțe Urmezi o anumită abordare/practică alimentară din motive personale, de sănătate sau religioase (de exemplu, vegan, ketogenic, etc)? Dacă da, descrie mai jos? Cum arată o zi obișnuită de mâncare pentru tine? Enumeră câteva alimente/mâncăruri și băuturi pe care le consumi de obicei în categoriile corespunzătoare Mic Dejun Prânz Cină Gustări Ce ai vrea să schimbi, în ceea ce privește alimentația ta? Sănătate mentală Cum ai descrie sănătatea ta mentală și emoțională? Cum îți place să-ți susții sănătatea mintală? Cum faci față stresului? Cum îl gestionezi? Folosind o scară de la 1 la 5 (unde 1 = niciodată și 5 = întotdeauna), evaluează cât de des experimentezi fiecare dintre următoarele Furie Tristețe Entuziasm Stres Frică Îngrijorare Fericire Iubire Ești dispus să investești în sănătatea ta? Dacă da, care este bugetul tău?
